Leonard Leakey Hofstader - Diagnostico: Trastorno por dependencia - DSM V 301.6

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

 I. IDENTIFICACIÓN

Nombre: Leonard Leakey Hofstader. Ph.D

Edad: 35 años

Estado Civil: Soltero

Ocupación: Físico experimental del Instituto de Tecnología de California

Lugar de Nacimiento: Nueva Jersey

Lugar de Procedencia: California

Fuente Información y Validez: Internet

II. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

MC: Quiero irme de la casa de mi amigo y casarme con mi novia.

Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 35 años de edad quien manifiesta dificultad para tomar decisiones respecto a su vida, refiere que en su niñez y adolescencia su madre siempre tomaba las decisiones por él, “mis padres decidieron meterme en las clases de chelo, como si no me hubieran golpeado suficiente ya”, “nunca tuve libertad para tomar mis decisiones y cuando las tomaba no eran suficientemente buenas”, “nunca le agradé a mis padres”. El paciente refiere que desde hace algunos años quiere dejar de vivir con su compañero y empezar una nueva vida con su novia, sin embargo no ha podido enfrentar la situación con ninguno de los dos, “no quiero decepcionar a ninguno”.

III. HISTORIA PERSONAL

Período Prenatal :

Es el hermano del medio, su embarazo fue planeado, sus padres sólo tenían relaciones sexuales con el fin de procrear.

Niñez:

En cuanto a su niñez, su madre escribió un libro llamado “El niño decepcionante”, donde se puede encontrar mayor información, la madre dice que a sus 5 años se encontraba en su etapa fálica, dado que en su casa no se daban muestras de afecto el recurría a personas extrañas y psicólogos para aumentar su autoestima.

En cuanto a sus hábitos higiénicos su madre(especializada en neurociencias) decidió “pegarle electrodos mientras hacía popó”. Cuando tenía 9 años ganó un premio por un experimento en el colegio, sin embargo su madre lo reprobó dado que creyó que era una copia de un experimento que había realizado su hermano mayor, esto se desencadeno en un episodio de enuresis.

Nunca se celebraron sus cumpleaños dado que su familia solo celebraba los logros, en una ocasión creyó que le habían planeado una fiesta sorpresa pero en realidad era que su familia estaba reunida porque su abuelo había fallecido.

En lugar de celebrar las festividades como la navidad en su familia hacían estudios antropológicos sobre las implicaciones de las festividades.

Adolescencia  y  E. Adulta joven:

a)    Educación:

Siempre se destacó a nivel intelectual, de hecho por sus múltiples conocimientos (y carencia de afecto) construyó una máquina para dar abrazos.

·         Se graduó del colegio a los 18 años.

·         Antes de entrar a la universidad tuvo un curso intensivo de violonchelo.

·         Obtuvo su doctorado en física experimental a los 24 años.

b)    Ocupación

·         Físico experimental del Instituto de Tecnología de California

·         Ha realizado varios experimentos sin resultados notables. En una ocasión fue invitado a trabajar en el equipo de Stephen Hawking en una expedición a la Antártida, tampoco hubo resultados concluyentes.

c)    Vida Sexual

Sus relaciones interpersonales siempre se han visto afectadas por su dificultad para interactuar con las mujeres, en su época escolar hacia los trabajos que sus compañeras le pedían sin llegar a tener ninguno otro tipo de relación con ellas a pensar de quererlo.

Su primera relación fue con una espía coreana que buscaba información sobre sus proyectos para el gobierno de su país, su relación duró 27 días.

Cuando está en una relación con una mujer busca complacerla en todo lo que puede, sus relaciones han sido en su mayoría estables.

e) Vida  Social

En el colegio sufría de matoneo y no tenía amigos.

Actualmente vive con uno de sus amigos con quien tiene un “acuerdo de roomates” hecho por su amigo y que rige todos los comportamientos y decisiones que se tomarán en el sitio de vivienda.

En su vida adulta tiene 4 amigos, uno de ellos es Sheldon, con quien comparte el apartamento, y otros dos hombres, con quienes se reúne a comer, jugar videojuegos o juegos de mesa y a comprar historietas, además tiene una amiga Penny, quien eventualmente está con ellos y de quien Leonard está profundamente enamorado.

VIII. EXAMEN PSIQUIÁTRICO FORMAL.

Descripción del paciente.

Paciente masculino, con adecuada higiene personal, edad fisiológica concuerda con edad aparente, es de estatura baja para su contexto (mide 1.65 - Norteamérica), aparenta un peso normal, hace poco contacto visual con el entrevistador y constantemente baja la mirada hacia sus manos.

Apariencia del paciente y la manera como se comporta con el examinador y el ambiente en que se realiza la entrevista. Viste adecuadamente para la ocasión aunque puede parecer un poco pueril (camisetas alusivas a ciencias o historietas).

Es un paciente cooperador, amigable, se esfuerza por agradar, voz temblorosa en ocasiones tartamudeante, se nota inseguridad; durante la entrevista se sienta con las piernas cruzadas, juega con las manos y evita el contacto visual con el entrevistador

Psicomotor: Paciente euquinetico, se notan manerismos nerviosos.

Afecto:Paciente presenta un afecto ansioso, con modulación y congruencia ideo-afectiva, afecto apropiado.

Pensamiento: Discurso coherente, relevante, intervalo pregunta respuesta prolongado, pensamiento pesimista, ideas de minusvalía, desesperanza, temor a estar solo y a ser abandonado, necesidad de aprobación por los demás, cuando termina sus relaciones de pareja inmediatamente busca a otra persona que supla su necesidad de compañía.

Senso percepción: Sin alteraciones

 Sensorio: Orientado en tiempo lugar y persona, sin alteraciones en la memoria, euprosexico, con capacidad de cálculo y abstracción conservados.

 Juicio de realidad:Adecuado

 Introspección: Presente

IX. DIAGNOSTICO

Análisis: Paciente masculino que desde su niñez ha sido controlado estrictamente, quien tiene sentimientos de rechazo desde la niñez. En la actualidad le cuesta trabajo tomar decisiones, la mayoría de decisiones son tomadas por sus amigos o parejas sentimentales, pese a que se siente vulnerado por su “acuerdo de convivencia” no es capaz de dejar a su compañero y buscar otro sitio para vivir. El paciente desea comenzar una nueva etapa de su vida con su novia sin embargo tiene ideas rumiantes sobre un posible abandono y dificultad por dejar solo a su amigo. Por lo descrito anteriormente y cumpliendo con los criterios del DSM V, se hacen los siguientes diagnósticos.

  

Eje I    Trastornos mentales

Eje II   Trastorno por dependencia

Eje III 

·         Intolerancia a la lactosa

·         Apnea del sueño

·         Miopía

·         Asma

Eje IV 

·         Dificultades en la convivencia con su compañero de apartamento

X.  TRATAMIENTO

Para este paciente se recomienda psicoterapia orientada a la introspección, de esta manera se podrá mejorar su independencia y adquirir confianza en si mismo; también se puede utilizar terapia familiar para mejorar las relaciones con su familia y que esta pueda convertirse en una red de apoyo. La ansiedad podría tratarse con fármacos como benzodiacepinas en caso de empeorar.